フロイトの精神分析は効いたのか——アンナ・Oの「談話療法」と、アイゼンクの数え直し(1880〜1952年)

連載「精神医学の歴史」の第3回です。第2回では、原因が分からない心の病を、クレペリンが「経過」で分けたところまでをたどりました。同じ時代のウィーンで、まったく別の道を選んだ医師がいます。ジークムント・フロイトです。フロイトは、脳ではなく、患者の語る記憶の中に原因を探しました。その方法は「精神分析」と呼ばれ、20世紀半ばのアメリカの精神医学を覆うまでに広がります。では、それは効いたのでしょうか。出発点になった症例と、1952年に行われた数え直しを見ていきます。

この連載は精神医学の歴史をたどる読み物で、診断や治療についての助言ではありません。心や体の不調で困っているときは、医療機関や相談窓口に相談してください。本文には、いまは使われていない当時の病名や表現が出てきます。当時の資料にある言葉として、そのまま載せています。

脳を調べても、何も見つからない患者たち

19世紀の終わり、医師たちを困らせていた病気がありました。ヒステリーです。手足がまひする。目が見えにくくなる。声が出なくなる。ところが体を調べても、原因になる傷や病変が見つかりません。この記事では、ヒステリーということばを当時の病名としてだけ使います。

フロイトは1909年の講演で、当時の医師の態度をこう振り返っています。脳の病気なら、医師は頭の中で何が起きているかを思い描ける。けれどもヒステリーの前では、解剖や生理の知識がすべて役に立たない。医師は素人と同じ立場に置かれる。それは気分のよいことではないので、医師は患者を大げさだ、わざとやっていると責め、関心を引っこめてしまう、と。

第2回の進行麻痺は、脳に原因が見つかった病気でした。ヒステリーは、その正反対の場所にありました。

1880年、ブロイアーの患者「アンナ・O」と談話療法

フロイトは同じ講演の冒頭で、意外なことを言っています。精神分析を生み出したことが手柄だとしても、それは自分の手柄ではない。自分がまだ学生で、最後の試験に追われていたころ、ウィーンの別の医師ヨーゼフ・ブロイアーが、この方法をはじめて一人の患者に使ったのだ、と。1880年から1882年のことです。

患者は21歳の、知性の高い女性でした。のちの本では「アンナ・O」という仮の名前で呼ばれます。重い病気の父親を看病しているうちに、症状が出はじめました。右の手足のまひ、目の動きの乱れ、ひどい咳。母語のドイツ語を話すことも理解することもできなくなり、英語だけで話す時期もありました。

ブロイアーは、彼女がぼんやりした状態でつぶやくことばに注目します。催眠(暗示で眠りに近い状態にすること)をかけて、そのことばを手がかりに話をさせると、彼女は頭を占めていた空想を次々に語り、語り終えるとしばらく落ち着きました。彼女自身はこのやり方に、英語で「トーキング・キュア(話して治す)」という名前を付けています。冗談めかして「煙突掃除」とも呼びました。日本語では「談話療法」と訳されます。

有名な場面があります。暑い夏、彼女は数週間、水が飲めなくなりました。コップを口に近づけると、押しのけてしまうのです。ある日、催眠の中で彼女は、嫌っていたイギリス人の家庭教師の小さな犬がコップから水を飲むのを見た、と嫌悪をこめて語りました。そのときは礼儀から黙っていたのです。怒りを口に出しきると、彼女は水を求め、たくさん飲みました。この症状は二度と出なかった、とブロイアーは書いています。

症状は、口に出せなかった強い感情をともなう出来事の「記憶の名残り」である。その場面を思い出し、感情を出しきれば、症状は消える。フロイトはこれを一文にまとめました。「ヒステリーの患者は、思い出に苦しんでいる」。

「治った」と語られた症例の、その後

この症例は、精神分析の出発点として長く語られてきました。けれども、治療のあとの経過は、語られてきた印象よりずっと長引いています。

まず、ブロイアー自身の書き方が控えめです。1895年にフロイトと出した本『ヒステリー研究』で、ブロイアーは症例の終わりに、彼女はウィーンを離れてしばらく旅をしたが、心の落ち着きをすっかり取り戻すまでにはかなりの時間がかかった、と書きました。そのうえで、それ以来まったく健康だ、と結んでいます。

1972年には、精神医学の歴史を研究していたエレンベルガーが、新しい資料を加えてこの症例を見直す論文を出します。その後の研究もふまえて、カナダの精神科医マースキーは1992年に、経過をこうまとめました。病気はとても長引き、1880年から1887年まで、よくなったり悪くなったりをくり返した。モルヒネと、眠り薬の抱水クロラールへの依存も重なっていた。かなりの回復が見られるのは1888年になってからである、と。

ブロイアーの治療が終わったのは1882年です。回復までには、そこからさらに6年ほどかかったことになります。マースキーは、彼女がその後、実りの多い人生を送ったことも書きそえています。本名はベルタ・パッペンハイムといいます。

つまり、分かっているのはここまでです。個々の症状が、話したあとに消えたという記録はある。けれども、病気そのものがこの方法で治ったとは言えない。そして、回復が治療のおかげだったのか、時間がたったからなのかは、一人の症例からは決められません。

1896年、18人の患者と「科学のおとぎ話」

フロイトは、ブロイアーの方法に手を加えながら、自分の患者に使っていきます。そして1896年の春、ウィーンの精神医学と神経学の学会で、ヒステリーの原因について講演しました。フロイトの手紙から、4月21日のことと考えられています。

主張は強いものでした。分析した18人(男性6人、女性12人)の全員で、記憶をさかのぼると、ごく幼いころに性的な被害を受けた経験にたどりついた。ヒステリーのどの症例の底にも、そうした経験がある、というのです。フロイトは、ほとんどの患者に100時間以上をかけたと述べています。

反応は冷たいものでした。フロイトが友人に送った手紙によれば、座長をつとめたクラフト=エビングは「科学のおとぎ話のようだ」と言いました。第2回にも出てきた、あのウィーンの医師です。

興味深いのは、フロイト自身が講演の中で、いちばん痛い反論を先に取り上げていることです。医師がそういう場面を、従順な患者に押しつけているのではないか。患者が作り話をし、医師がそれを信じているのではないか。フロイトは、自分は予想した場面を患者に押しつけることに成功したことがない、と答えました。

ところがフロイトは、のちにこの説を自分で取り下げます。同じ論文に1924年に付け足した注には、当時の自分は現実を高く見積もりすぎ、空想を低く見積もっていた、とあります。患者が語った場面を、実際の出来事ではなく、心の中の空想や願いとして読む方向へ、理論は大きく向きを変えました。

この記事は、患者たちの経験が事実だったかどうかを判定するものではありません。ここで見ておきたいのは、確かめ方です。最初の説も、取り下げたあとの説も、材料は同じでした。診察室で患者が語ったことと、それをフロイトがどう読んだか、です。ほかの人が別の方法で確かめる手だては、どちらの場合にも用意されていませんでした。

ポパーの指摘——どんな行動も説明できてしまう

この弱点を、いちばんはっきりことばにしたのは、哲学者のカール・ポパーです。ポパーは1953年の講義で、1919年ごろのウィーンで抱いた疑問を振り返りました。

ポパーは二つの行動を並べます。子どもを水に突き落として溺れさせようとする人。命をかけてその子を助けようとする人。フロイトの理論なら、前の人は心の中の衝動を抑えこんでいて、後の人はそれを別の立派な形に変えたのだ、と説明できます。正反対の行動が、同じ理論でどちらも説明できてしまうのです。

ポパーの結論はこうでした。この理論に合わない人間の行動は、考えつくことさえできない。それは理論の強みに見えるが、実は弱みである。外れる可能性のない理論は、確かめようがないからだ、と。ただしポパーは、精神分析には心についての興味深い示唆がたくさん含まれている、とも認めています。確かめられる形になっていない、というのが彼の言い分でした。

この批判には反論もあります。スタンフォード哲学百科事典によれば、科学哲学者のグリュンバウムは、ポパーの例は作りもので、フロイトの実際の症例の記述から取られたものではない、と指摘しました。たしかに、1896年の「18人の全員で」という主張は、外れうる強い主張でした。そしてフロイトは、それを自分で取り下げています。

1941年と1952年——同じ種類の数字から、逆の結論が出た

それでも精神分析は広がりました。とくにアメリカです。フロイトが1909年に講演したのは、マサチューセッツ州ウースターのクラーク大学でした。第1回で、アールが「治った」の数を数え直した病院のある町です。アメリカの精神科医ケンドラーたちの2010年の論文によれば、1940年代に精神分析はアメリカの精神医学の主流になり、1950年代の半ばには、全米の大学の精神科の主任のほぼ全員が精神分析を支持していました。

効き目を数字で示そうとした人もいます。精神分析家のナイトは1941年に、分析を試みた952人を、診断と結果で表にまとめました。結論は、精神分析は神経症に効く治療だと判断すべきだ、というものです。神経症とは、強い不安や恐れ、こだわりなどに苦しむけれども、現実の見え方は保たれている状態を、当時まとめて呼んだ名前です。

1952年、ロンドンの心理学者ハンス・アイゼンクが、別の数え方をしました。足りないのは比べる相手だ、と考えたのです。治療を受けなかった人は、どのくらい回復するのか。

厳密な比較の集団はありませんでした。アイゼンクは二つの数字を代わりに使います。一つは、ニューヨークの州立病院に入院した神経症の患者です。ほとんど世話だけを受けていた人たちで、回復または改善して退院した割合は72%でした。もう一つは、神経症で働けなくなり、保険金を請求した500人です。専門家ではなく一般の医師にかかり、鎮静剤や励ましを受けただけでしたが、1年で45%、2年で合わせて72%、5年では90%が回復していました。

そのうえでアイゼンクは、心理療法の結果を報告した19の研究、合わせて7,000人あまりを集めました。ナイトの論文も入っています。回復または改善した割合は、精神分析で44%。いくつかの方法を組み合わせた折衷的な心理療法で64%でした。治療が手厚いほど、数字が低く出たのです。

アイゼンクの結論は、よく言われるほど乱暴ではありません。彼は、この数字は心理療法が回復を助けることを「証明できていない」と書きました。効かないことを証明した、とは書いていません。留保も自分で並べています。精神分析では、およそ3分の1の患者が途中でやめており、それを失敗に数えている。最後まで受けた人だけなら、約66%になる。比べた相手は本当の意味の比較の集団ではない。州立病院の「改善」の基準は、おそらく甘い。だから、きちんと計画された研究が必要だ、と。

そもそも、ものさしが粗いのです。アイゼンクが引いた先行研究は、使える単位は「回復した」「改善した」という医師の報告だけだ、と認めていました。別の研究者たちのこんな観察も引かれています。計画が念入りで、基準が厳しい研究ほど、報告される成功の割合は低くなる。判定する院長が替わると回復の割合が半分になった、第1回のウースターの数字と同じ問題です。

この時点でできたこと、できなかったこと

できたことから並べます。脳に原因が見つからず、医師が関心を引っこめていた患者に、時間をかけて話を聞くという扱い方が生まれました。症状には、本人も気づいていない意味があるかもしれない。この見方は、原因から説明できなかった心の病に、はじめて筋の通った物語を与えました。そして、その治療法は一つの国の精神医学の主流になりました。

できなかったことは、確かめることです。出発点の症例は、語られたほどには治っていませんでした。原因についての最初の強い主張は、本人が取り下げました。治った人の割合は、治療を受けなかった人ときちんと比べられないまま、半世紀のあいだ報告されつづけました。比べてみると、差は示せませんでした。

その先は、少しだけ分かっています。アイゼンクが求めた「きちんと計画された研究」は、その後に数多く行われました。1977年、アメリカのスミスとグラスは、治療を受けた人と受けなかった人を比べた400近い研究をまとめ、心理療法を受けた人は平均して、受けなかった人の75%よりよい状態にある、と報告しています。ただし、療法の種類による効き目の差は見つかりませんでした。話を聞く治療が役に立つことは、のちに確かめられた。けれども、それがフロイトの説明どおりの理由で効くのかどうかは、確かめられていません。

納得のいく説明があることと、それが確かめられていることは、別のことでした。次回は、同じ20世紀の前半に、まったく逆の方向から心の病に挑んだ「体への治療」を取り上げます。発熱療法、けいれん療法、そしてロボトミーです。