DSM-IIIは何を解決したのか——ローゼンハンの実験と、医師によって変わる診断(1955〜1980年)

連載「精神医学の歴史」の第7回、最終回です。第6回では、日本で病床が増え続け、閉じこめる場所が家から病院へ移った経緯をたどりました。同じころのアメリカでは、逆のことが起きていました。大きな州立病院から患者が出ていき、50万人を超えていた入院患者は、30年で5分の1になります。そして1973年、「正常な人が精神科病院に入院したら、見抜かれるのか」を試したという論文が、科学誌『サイエンス』に載りました。精神科の診断は、医師が替わっても同じになるのか。この問いへのアメリカ精神医学会の答えが、1980年の診断の手引き「DSM-III」です。

この連載は精神医学の歴史をたどる読み物で、診断や治療についての助言ではありません。心や体の不調で困っているときは、医療機関や相談窓口に相談してください。本文には、病院で患者が受けた暴力についての記述があります。また、いまは使われていない当時の病名や表現、同性愛を病気としていた当時の分類が出てきます。当時の資料にある言葉として、そのまま載せています。

病院を出ていった45万人(1955〜1985年)

アメリカの州や郡が運営する精神科病院の入院患者は、1955年に55万8,922人で、いちばん多くなりました。そこから減りはじめ、1975年には19万3,436人、1985年には10万9,939人になります。病院から患者を地域へ戻していくこの動きは、「脱施設化」と呼ばれています。社会学者のメカニックと政治学者のロシュフォールが、1990年の総説でその経過をまとめています。

旗を振ったのは、ケネディ大統領でした。1963年2月5日、議会への特別教書で、地域で心の病を治療する全国的な仕組みを提案し、施設に収容されている患者を10年から20年で半分以下にするという目標を掲げます。同じ年、地域精神保健センター法が成立しました。

脱施設化は、目標より速く、大きく進みました。けれども、受け皿は追いつきませんでした。1980年までに国の資金を受けた地域精神保健センターは700あまりで、全国を覆うのに必要とされた1,500の半分ほどです。しかも、重い病気や長く続く病気の人を十分に診ないセンターが多かった、とメカニックらは書いています。

なぜ減ったのか。よく挙げられるのは、第5回で取り上げたクロルプロマジンなどの新しい薬です。たしかに薬は、病院の職員や家族に、患者を閉じこめずに扱えるという自信を与えました。ただ、数字の動きは少し違う話をしています。1955年から1965年までの減り方は年に平均1.75%にすぎず、大きく減ったのは1965年から1975年(年に平均約8.6%)でした。1955年から1985年までの減少のうち、4分の3あまりは1965年から1980年の間に起きています。この時期に広がったのは、老人ホームなどの費用を国が分担する公的な医療保険や、障害のある人への所得保障です。メカニックらが紹介する、州ごとの減り方を比べたグロンファインの1985年の研究では、減少と結びついていたのは老人ホームへの公的医療保険の支払いのほうで、薬が広まった時期とは統計的なつながりが見られませんでした。

病院を出た人の多くは、老人ホームや、寝る場所と食事だけを出す施設へ移りました。1980年代に福祉の予算が削られると、住む場所を失う人も目立つようになります。ホームレスの人の4分の1から半分に、はっきりした精神の症状があるとする調査もありました。ただ、メカニックらは、脱施設化がホームレスの主な原因だという証拠は乏しく、多くの原因の一つだと述べています。

ちなみに同じ総説は、日本についても一言ふれています。日本では私立の精神科病院が急速に増え、家族など身近な人による世話に取って代わりつつある、と。第6回で見たとおりです。アメリカが病院を空にしていった同じ数十年に、日本は病院を満たしていきました。

同じ患者に、違う病名

病院の外でも中でも、もう一つの問題が積み上がっていました。精神科の診断が、医師によって違うことです。

1962年、精神科医のベックらは、153人の患者を2人の精神科医にそれぞれ別に診てもらい、当時の標準の病名で診断させました。2人の診断が一致したのは54%でした。

国による違いもありました。1972年に出たニューヨークとロンドンの比較調査では、ニューヨークの精神科医は入院患者の6割あまりを統合失調症と診断し、ロンドンでは3割あまりでした。うつ病による精神病の診断は逆で、ニューヨークでは5%に届かず、ロンドンでは24%でした。患者を改めて同じ方法で診ると、違いの多くは患者ではなく、医師の側の習慣から来ていたといいます(社会学者スカルの2023年の論文による紹介)。

1974年、コロンビア大学の精神科医スピッツァーと統計学者フライスは、それまでの診断の一致を調べた研究を、同じ物差しで計算し直しました。物差しには「κ(カッパ)」という数を使います。2人の判断がどれだけ一致したかから、偶然に一致してしまう分を差し引いた数で、1なら完全に一致、0なら偶然と同じです。結論は厳しいものでした。一致の度合いが十分といえるのは、知的障害、脳の器質的な病気、アルコール依存症の三つだけ。精神病と統合失調症は「まずまず」止まりで、ほかはすべて低い、というのです。

二人は論文の冒頭に、こう書いています。診断がいつも一致するからといって、その分け方が正しいとは限らない。けれども、一致しない分け方は、正しいはずがない。

正常な人が入院した——ローゼンハンの実験(1973年)

こうした議論は、専門誌の中のものでした。それを世の中に持ち出したのが、1973年1月19日の『サイエンス』に載った、スタンフォード大学の心理学と法学の教授ローゼンハンの論文「狂った場所で正気でいること」です。

論文によれば、心の病の経験がない8人(女性3人、男性5人)が、東海岸と西海岸の5つの州にある12の病院を訪れました。8人はローゼンハン自身のほか、心理学の大学院生、心理学者3人、小児科医、精神科医、画家、主婦です。訴えたのはただ一つ、「声が聞こえる」こと。声は聞き取りにくいが、「空っぽ(empty)」「うつろ(hollow)」「ドスン(thud)」と言っているようだ、と。名前と職業のほかは、生い立ちも家族のことも、すべて本当のことを話しました。

12回とも入院になりました。11回は統合失調症、1回は躁うつ病と診断されています。入院すると、8人はすぐに症状を訴えるのをやめ、ふだんどおりにふるまいました。それでも退院までに7日から52日、平均19日かかり、退院のときの診断は「統合失調症、寛解(かんかい。症状がおさまった状態)」でした。

見抜いたのは、医師ではなく、ほかの患者だったといいます。人数を数えていた最初の3回の入院では、同じ病棟の118人のうち35人が、「あなたはおかしくない。記者か教授だろう」と疑いを口にしました。8人が渡された薬は合わせて2,100錠ほどで、実際に飲んだのは2錠だけ、残りは捨てても気づかれなかった、とも書かれています。

論文にはもう一つ、実験がありました。この結果を聞いて「うちの病院では起きない」と考えた研究・教育病院に、ローゼンハンは、これから3か月の間に偽の患者を送ると伝えます。その間に入院を求めた193人について、職員に「偽の患者らしさ」を判定してもらうと、41人が少なくとも1人の職員から、自信をもって偽物だと判定されました。精神科医が疑った人は23人、精神科医とほかの職員1人がともに疑った人は19人です。実際には、ローゼンハンは誰も送っていませんでした。

ローゼンハンの結論は、精神科病院では正気の人と正気でない人を見分けられない、というものでした。

反論と、50年後に見つかった記録

反論の先頭に立ったのは、スピッツァーでした。1975年と1976年の論文で、彼はこう書いています。血を1リットル近く飲んでそれを隠し、救急外来で血を吐いてみせれば、医師は胃や十二指腸の潰瘍からの出血を疑うだろう。だからといって、医学がその病気を診断できないことにはならない(精神科医ケティのたとえ)。偽の症状を訴えた人を信じたのは、医師が患者の言葉にもとづいて判断したからだ、というのです。

スピッツァーは、退院のときの「寛解」という診断にも目をつけました。自分の勤めるニューヨーク州立精神医学研究所で、前の1年に統合失調症として退院した300人あまりの記録を調べると、「寛解」と書かれた人は一人もいませんでした。ほかの12の病院に聞いても、11の病院では、まず使わないか、年に数人という答えです。めったに使わない「寛解」を偽の患者たちに付けたのなら、医師たちは、入院中の彼らに症状がないことに気づいていたことになる。スピッツァーは、論文の結論はローゼンハン自身のデータと食い違う、と指摘しました。

それから半世紀近くたって、別の角度から疑いが出てきます。ジャーナリストのカハランは、ローゼンハンの遺した書類と、本人の入院記録を手に入れました。カリフォルニア大学サンディエゴ校の社会学者スカルが、その資料をもとに2023年の論文で報告しています。

残っていた記録によれば、ローゼンハンは1969年2月6日、ペンシルベニアの州立病院に入院しました。その面接で彼が話したのは、三つの言葉だけではありませんでした。ラジオの信号に敏感で、人の考えていることが聞こえる。音をさえぎるために耳に銅をあてた。半年前から働けず、死にたいと思うことがある。医師の記録には、顔をしかめ、ひきつり、小さな声で話す様子が書かれています。スカルは、これなら入院になり、重い診断がついても誰も驚かなかっただろう、と書いています。

ほかの偽の患者は、カハランが2年かけて探しても、ローゼンハンの大学院生だった2人しか見つかりませんでした。1人は8日で退院しましたが、カルテに「寛解」の記載はなく、退院の理由の欄は空白でした。もう1人は、論文の注で「経歴を偽ったので除いた」とされた9人目でした。彼が入院した病棟は職員が多く、医師と接する時間は1日1時間を大きく超え、本人は病院の印象を「圧倒的によかった」と書いています。さらに、9人分のデータで書かれていた論文の下書きと、8人分の出版された論文とで、職員が患者と接した時間の表が同じ数字のままでした。スカルは、この研究を「科学の不正」と結論しています。

ただ、この論文が当時、大きな力を持ったことも確かです。スカルによれば、論文が出て2週間足らずの1973年2月1日、アメリカ精神医学会の理事会は臨時の会合を開いています。議論の末、理事会は診断の手引きを作り直す作業部会を置くことを決め、その責任者にスピッツァーが選ばれました。

投票で外れた病名(1973年)

同じ1973年、診断をめぐるもう一つの出来事がありました。同性愛を病気とするかどうかです。

アメリカ精神医学会の診断の手引き、DSM(精神疾患の診断・統計マニュアル)の初版(1952年)は、同性愛を「社会病質的な人格の障害」に、第2版(1968年)は「性的逸脱」に分類していました。1970年代のはじめ、同性愛者の運動家たちが学会の年次総会で抗議し、学会の中でも議論が起きます。調べる役を担った小委員会の長がスピッツァーでした。彼は、ほかの精神疾患は、いくつかの性的逸脱を除けば、どれも本人の苦しみか、社会生活での大きな支障をともなうが、同性愛はそうではない、と結論しました。精神疾患とは何かを、苦しみと支障で区切ったのです。

1973年12月、学会の理事会は同性愛を手引きから外すと決めました。反対した精神分析家たちが全会員の投票を求め、投票した約1万人の58%が理事会の決定を支持しました。会員が投票したのは、同性愛が病気かどうかではなく、理事会の決定を認めるかどうかだった、とニューヨーク医科大学の精神科医ドレシャーは2015年の論文で注意しています。それでも、病名を投票で決めたという受け止め方は世間の嘲笑を招き、診断の信頼性をめぐる議論をさらにあおった、とスカルは書いています。なお、本人が苦しんでいる場合に限る「性的指向の障害」という病名が代わりに置かれ、DSM-IIIでは「自我異和的同性愛」になりました。これが手引きから消えたのは、1987年の改訂版です。

症状のリストで診断する——DSM-III(1980年)

新しい手引きの土台は、ミズーリ州のワシントン大学にありました。精神分析が主流だった1950年代から、ここのロビンズやグーゼらは、経過を追って病気を分けるやり方を続けていました。1972年、彼らは当時研修医だったファイナーを筆頭著者に、研究のための診断基準を発表します。その病気と言えるには、どの症状がいくつ、どれだけの期間そろっていなければならないか、どんな場合は除くかを、はっきり書いたものです。この「ファイナー基準」をもとにスピッツァーらが「研究用診断基準」を作り、それがDSM-IIIの中心になりました。

効果は数字に出ました。スピッツァーによれば、研究用診断基準の初期の版で、68人の入院患者について統合失調症の診断の一致を測ると、κは0.88でした。1979年に報告されたDSM-IIIの実地試験(成人281人)では、主な病気の診断全体のκが、2人の医師が同じ面接に同席して判断したとき0.78、別々に面接したとき0.66でした。それまでの研究の多くが「まずまず」か「低い」だったことを考えると、大きな前進です。

1980年に出たDSM-IIIは494ページありました。前の版は134ページです。中身も変わりました。それぞれの病気に、診断基準のリストと、症状の決まった形での説明が付きました。精神疾患の定義も書きこまれ、病気の診断と、人格障害などを、別々の軸に分けて記録する方式が入りました。

ここで、第2回の話がよみがえります。クレペリンは、原因が分からないまま、症状と経過で病気を分けました。ワシントン大学のロビンズとグーゼに始まるアメリカの流れは、のちに「新クレペリン派」と呼ばれます。DSM-IIIも、主に外から見える症状と経過で病気を区切りました。ウィルソンは1993年の論文で、DSM-IIIは精神医学の中心を、精神分析をふくむ幅広い臨床の見方から、研究にもとづく医学の型へ移し、症状を記述する精神医学への回帰を始めたと書いています。そのぶん臨床の視野は大きく狭まった、とも。

この時点でできたこと、できなかったこと

できたことから並べます。DSM-IIIは、「医師が替わると診断が変わる」という問題に、症状のリストという答えを出しました。同じ基準を使えば、ニューヨークの医師とサンフランシスコの医師が、同じ患者に同じ病名を付けやすくなります。薬の試験も、同じ病名の患者を集めて比べられるようになりました。第5回で見た「偽薬と比べる試験」は、ここでようやく、そろった物差しを手にしたことになります。

第1回で、アールは、ウースターの病院の院長が替わったとたん、「回復して退院」の割合が43.3%から22.2%に下がったことを示しました。判定する人が替わると数字が変わる。DSM-IIIは、この100年来の問題に、正面から取り組んだ最初の大きな試みでした。

できなかったことも並べます。一つ目に、一致の高さは試験のやり方で変わります。2013年、次の版DSM-5の実地試験では、2人の医師が日を変えて別々に面接し、互いの診断を知らないようにして測りました。すると、統合失調症のκは0.46、うつ病(大うつ病性障害)は0.28、全般不安症は0.20でした。DSM-IIIの試験では、患者の3分の1は2人の医師が同じ面接で判断し、病気ごとの患者数も少なかったと、DSM-5の試験の報告は注意しています。上の図の二つの段は、そのままでは比べられません。

二つ目に、一致することと、その分け方が正しいことは別です。スピッツァーとフライスが書いたとおり、一致しない分け方は正しくありえませんが、一致したからといって正しいとは限りません。DSM-5の試験の報告も、熱のように測りやすい手がかりだけで分ければ、一致はしても、一つの原因をもつまとまりにはならない、と書いています。精神科の病名の多くは、いまも症状の組み合わせで決まっています。第2回の進行麻痺のように、原因が見つかって分けられた病気は、そう多くありません。

三つ目に、ローゼンハンの論文は、その後50年近く教科書で紹介され続けました。診断の頼りなさを示すはずだった研究のほうが、確かめられないまま広まっていたのです。数字を疑う目は、数字を出す側にも向けなければなりませんでした。この記事は1980年のDSM-IIIまでを中心に扱い、その後の改訂の中身には立ち入っていません。

連載を終えて

この連載は、「効くこと・分けられること」と「なぜそうなるのか分かること」のずれを軸にしてきました。7回を通して見ると、そのずれは一度も消えていません。

第1回の道徳療法は、原因が分からなくても扱い方は決められることを示しましたが、「9割が治る」という数字は、数え方と判定する人で大きく変わりました。第2回では、進行麻痺だけが梅毒という原因にたどり着き、ほかの病気は経過で分けられました。第3回の精神分析は、話すことで治るという物語から始まりましたが、治療を受けなかった人と比べると、効き目ははっきりしませんでした。第4回の体への治療のうち、ロボトミーはノーベル賞を受けたあと、比べる相手を置いた試験で効き目が見えなくなりました。第5回の薬は偶然に見つかり、なぜ効くのかの説明はあとから組み立てられました。第6回の日本では、病院はできても、閉じこめることと治療することは分けられず、同じ入院患者を12%とも80%とも数えることができました。そして今回、診断は一致するようになりましたが、その分け方が病気の本当の区切りなのかは、まだ分かっていません。

200年のあいだに増えたのは、数えること、比べること、そろえることの道具でした。治ったかどうかを数え直し、治療しなかった人と比べ、偽薬と比べ、診断の基準をそろえる。どれも、「なぜ」が分からないままでも、間違いを減らすために作られた道具です。そして道具がそろうほど、それでもまだ説明のつかないことが、はっきり見えるようになりました。連載「精神医学の歴史」は、これでおしまいです。最後まで読んでいただき、ありがとうございました。